胸腔 ドレーン。 胸腔ドレナージの目的とは?胸腔ドレーンの管理をマスター!

胸膜癒着術の看護|施術方法や副作用、看護問題、看護計画

胸腔 ドレーン

メーカーによってデザインは少し異なりますが、左から吸引部、水封部、排液部の3つの空間で構成されていることは変わりません。 排液ボトル 赤色の空間です。 患者の胸腔と接続する場所で、血胸の時に胸腔内に貯留した血液がここに出てきます。 排液量を確認する時間を決め、1日量をボトルに直接書き込み、推移を見ていきます。 排液ボトルが一番大きく、約2000ml程度まで確認できます。 排液を検査で提出したという時は排液ボトルにゴム製で出来た検体採取できる部分があるのでそこに針を刺して排液を提出します。 排液がドレーンバックいっぱいに溜まると交換が必要です。 チェストチューブとドレーンバックの接続を清潔に外し、新しいドレーンバックを清潔に装着し、再度タイガンでしっかりと固定します。 水封ボトル 青色の空間です。 胸腔内に溜まった空気を水の中に取り込む&体外の空気を胸腔内に戻さないための空間です。 水封部に蒸留水を入れることで陰圧管理が可能になります。 Q:水封ボトルは蒸留水を入れなくても使えるの? Q:水封管理ではなく、持続吸引する場合は水封部に蒸留水を入れる必要はないの? いいえ、必ず入れて下さい。 胸腔は陰圧になっています。 チューブを挿入し、水封部に蒸留水が入っていない状態でドレーンバックに接続した場合、ドレーンバック内の空気が胸腔に逆流し、肺は萎んでしまいます。 水封部に水を入れるのは、外界と遮断し胸腔内を陰圧に保つためなので、水封管理でも持続吸引管理でも必ず蒸留水を規定の位置(0って書いてあるところ)まで入れる必要があります。 ちなみに、ある病院では、水封部が空の状態で吸引を開始し、患者が頻呼吸になったオカレンスも発生しています。 ドレーン管理は生命に関わりますので要注意です。 吸引ボトル 黄色の空間です。 持続吸引の設定値まで蒸留水を入れます。 モーターを吸引ボトルの上部の接続部に装着し完了です。 胸腔ドレーンの管理で大切なこと ・肺の虚脱 ・逆行性感染 ・適切な胸腔圧の管理ができなくなる ドレーンバックを倒してしまうと、水封部の蒸留水が移動して外気が胸腔に逆流する可能性があります。 そうなると胸腔内が陽圧となり、せっかく膨らんだ肺が虚脱します。 また、胸腔内の清潔区域に不潔の水や空気が流入することで逆行性感染の可能性もあります。 合併症のリスク以外にも、ドレーンバックを倒すことで、排液・吸引ボトルの水が水封部に流れると陰圧管理が不適切になります。 排液量も変わってくるのも問題です。 ドレーンバックを倒してしまい水封部に影響が出た場合は、ただちにバックの交換が必要です。 Q:なぜドレーンバックは胸部より下にしないといけないの? 刺入部よりもバックの位置が高い場合、 排液が逆流する可能性があるからです。 排液が逆流することで、逆行性感染のリスクや肺虚脱の合併症もあり得ます。 ・エアリークが確認できない場合、胸腔内に空気がない(肺がふくらんだ)もしくは正しい位置に挿入できていない可能性があります。 すぐに、医師へ報告を。 ・膿胸の患者の場合、胸腔内に空気が溜まっていないのでエアリークはないでしょう。 あくまでも、エアリークは排気のために胸腔ドレーンを挿入している患者の観察項目です。 水封部の水の量の観察 胸腔ドレーンは青色の空間で確認します。 既定の量まで蒸留水を入れることは上でも述べました。 排液量・排液の性状の観察 気胸:排液なし 血胸:排液量の変化と性状の変化 の観察が必要です。 血胸の場合、血性から漿液性へ変化するにつれて、1日あたりの排液量も減少していくのが正常な過程です。 【注意事項】 癌や肝臓の疾患を持っている患者で大量の胸水を引くときは、 1度に1000~1500mlまでの排液に留めることが原則です。 皮下気腫の観察 【方法】 握雪感と表現しますが、新雪を握りしめたようなギュギュとした感覚を触って確かめます。 気胸になり胸腔内に空気が漏れ、皮下組織にまで及んだ状態です。 空気なので軽いため、上の方に溜まりやすく、腋窩~頸部にかけて見られます。 患者さんは仰臥位で過ごす時間が長いため背部の方に空気が溜まっていることが多いので頸部~胸部~背部にかけて確認します。 マーキングがどんどん広がった場合、ドレナージが有効にできていない可能性が高いので医師へ報告します。 膿胸の場合、膿性排液となるので細いチューブでは閉塞リスクが高いため気胸よりは太いチューブが適しています。 状態に応じたサイズを準備しましょう。 胸腔ドレーンの挿入手順 1.医師・看護師ともに滅菌ガウン、キャップ、手袋を装着します。 2.ワゴンの上に清潔野を展開する。 滅菌シートの上に必要物品を清潔に取り出します。 すぐに使えるように全て開封し、鑷子などで綺麗に並べる。 ドレーンバックの準備も行います。 接続部は清潔を保持する必要があるので、この時は開封しません。 (おいふをかけるときは処置から遠い部位であれば不潔になってもさほど問題はないので、上手くかけれなかった場合は端を持って調整しても良いです) 挿入位置:第4-5肋間・中窩腋線上 消毒はここを中心に大きくやります 4.医師へ注射器を渡し、キシロカインのキャップを開け、医師が注射器の先端を挿入したら、キシロカインの容器を逆さまに向け、少し押します。 すると、針なしで直接注射器に麻酔を補填できます。 その後23針を渡して医師が装着し、患者に局所麻酔を行います。 5.皮膚を切開しドレーンを挿入する。 6.挿入部を縫合し、ドレーンを固定する。 7.チェストドレーンバックに接続する。 消毒液で汚れているので、きれいに拭きとってから固定しましょう。 毎日刺入部の感染徴候の観察ができるように、ドレッシング材を貼ります。 チェストチューブは太く、患者さんがトイレなども自力で歩いて行くため固定が不十分だと抜去の可能性が高く大変危険です。 刺入部の固定に加え、その他2か所くらい皮膚に直接固定しましょう。 *静脈ラインなど緩みを作るためにUの字で固定することが多いですが、 チェストチューブはまっすぐ固定が基本です(チューブが太くてUの字にするのが大変かつ閉塞の原因になります)。 9.水封管理or持続吸引か確認し、呼吸状態やドレーンの観察を行います。 ドレーン挿入中は常に呼吸状態の観察を怠らない。 アスピレーションキットとトロッカーカテーテルの違い 必要物品には両方載せましたが、違いがあります。 気胸の時はアスピレーションキット、膿胸・血胸の場合はトロッカーカテーテルを使用する必要があり、使い分けることができます。 その違いと特徴を整理しましょう。 アスピレーションキットの仕組み アスピレーションキットは挿入が容易で径が細いので患者の苦痛も少なく、一方弁という優れものです。 (画像参照元:) 【注意事項】 ・クレンメ 構造をよく見ていただくと、一方弁なのになんでクレンメがついているの?って疑問に思った方、鋭いです! 一方弁であれば逆流することはないのですが、さらに安全を高めるためにクレンメも使っており、排液するときは念のためクレンメも閉じて管理した方が無難です。 その際、 排液が終わればクレンメを開放するのを忘れずに! Q:アスピレーションキットでも持続吸引することはあるの? はい、あります! 実際はアスピレーションキットを挿入しても、持続吸引の胸腔ドレーンバックに接続することが多いです。 水封管理であればそのまま使用して問題ないですが、持続吸引を開始するときは、 アスピレーションバルブごと一方弁を外す必要があります。 理由は、 ・一方弁の影響で吸引圧が正常にかからなくなる可能性があるため ・一方弁が破損し、カテーテルそのものが閉塞すると緊張性気胸を引き越す可能性があるため 必ず、一方弁を外してください! 胸腔ドレーンの抜去の目安と必要物品 【目安】 ・排液が漿液性へ変化 ・1日の排液量100ml以下 ・エアリークの消失 となります。 すぐに抜去するのではなく、クランプし1~2日経過を見ます。 レントゲンでも肺の虚脱がないことを確認してから抜去になります。 胸腔ドレーンを抜去するときの必要物品 胸腔ドレーン抜去の手順と看護師の介助方法• ドレーンと患者の皮膚の縫合糸を外す。 滅菌のハサミを渡します。 糸が全部切れて、ドレーンを抜くときは患者に呼吸を止めるように説明します。 (外気が肺に入らないようにするため)• 切開部の縫合をします。 (局所麻酔をする場合と2~3針の縫合なので不要と考える場合と医師によります。 ) 局所麻酔をする場合は、胸腔ドレーン挿入介助で説明した方法で医師へ渡します。 麻酔なしの場合は縫合セットを開封するだけでOKです。 縫合部にガーゼを当てる。 胸部レントゲン撮影をし、終了。 これさえ読めば分かる!胸腔ドレーンまとめ• 水封・排液・吸引ボトルの3つに分かれている• 管理方法は水封管理もしくは持続吸引の2種類。 どちらも肺に陰圧をかけて膨張させる方法で水封部には必ず蒸留水を入れる。 胸腔ドレーン特有の観察項目、呼吸性変動、エアリーク、排液量と性状、皮下気腫。 胸腔ドレーンを挿入するときの看護師の介助と必要物品を知っておこう• チェストチューブの太さは膿胸>血胸>気胸• アスピレーションキットとトロッカーカテーテルの違いを知っておこう。 アスピレーションキットの場合、一方弁がついているが念のため排液を測定するときはクレンメも閉じた方がよい• 胸腔ドレーン抜去時の看護師の介助と必要物品を知っておこう.

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胸腔ドレーンの仕組みと観察

胸腔 ドレーン

1、胸膜癒着術とは 胸膜癒着術とは、胸水が溜まるスペース(胸腔)に薬剤を入れて癒着を起こして閉じることで、胸水が溜まらないようにする処置のことです。 出典: 肺は2枚の薄い膜でおおわれています。 内側の膜を臓側胸膜、外側の膜を壁側胸膜と言いますが、この臓側胸膜と壁側胸膜の間に胸水が溜まります。 一般的な胸水の治療は胸腔ドレーンを挿入して胸水を抜いたり、利尿剤などを用いて胸水を減らしますが、難治性の胸水の場合は胸水を排出しても、またすぐに溜まってしまいます。 その場合は、2枚の胸膜を薬剤で化学的に癒着させることで、胸水が溜まる空間をなくしてしまう胸膜癒着術を行います。 薬剤を胸腔内に注入して胸膜に炎症を起こすのです。 炎症が起こると、フィブリンが析出され、それによって隔壁形成が起こるので、胸膜が癒着します。 薬液を注入することで、故意に炎症を起こし、炎症が治癒する時の過程を利用して、胸膜を癒着させてしまうというわけです。 胸膜癒着術の適応疾患は気胸や癌性胸膜炎です。 肺がんや悪性中皮腫などは、滲出性胸水が溜まりやすく、胸水を抜いても抜いても、どんどん溜まってきてしまうので、胸膜癒着術を行うことが多いです。 胸膜癒着術は胸腔を閉じてしまうことで、胸水が溜まるスペースをなくすことができますが、一度癒着してしまった胸膜は、二度と剥離させることができないというデメリットがあります。 2、胸膜癒着術の施術方法 胸膜癒着術の施術方法は胸水ドレーンを挿入して、そこから薬剤を注入して行います。 胸腔ドレーンの挿入方法や看護は、「」を参考にしてください。 薬剤はタルク(鉱物製剤)、ピシバニール(抗がん剤)、ブレオマイシン(抗がん剤)、ミノマイシン(抗生物質)などが用いられる。 開放する時間は薬液注入2時間後が一般的。 それ以上の排液が続く時は、再度胸膜癒着術を行うことを考慮する必要がある。 3、胸膜癒着術の術後の副作用 胸膜癒着術の術後は次のような副作用が起こることがあります。 ・胸腔ドレーン挿入時の出血や気胸 ・再膨張性肺水腫 ・発熱 ・疼痛 ・消化器症状 ・迷走神経反射による血圧の低下 ・薬剤アレルギーの症状 ・呼吸不全 ・全身性炎症反応症候群(SIRS) ・膿胸 ・癒着後の再貯留時の気胸や血胸 胸膜癒着術の術後は、発熱と疼痛がほとんどの患者さんに起こります。 これは、薬剤を注入したことで、胸膜に炎症が起こっているからです。 タルクという鉱物製剤はほかの薬剤に比べて、発熱しにくいと言われていますが、それでも発熱する患者さんは多いので、注意が必要です。 また、この薬剤による炎症は、一般的にはすぐに治まりますが、まれに炎症が広がってしまい、膿胸や全身性炎症反応症候群を起こすこともあります。 4、胸膜癒着術の看護問題 胸膜癒着術を行った患者の看護問題は、薬剤を注入したことでの炎症が起こっていること、ドレーン挿入による感染リスクがあること、胸腔ドレーンが挿入されていることで行動が制限されることによる苦痛の3つが挙げられます。 胸膜癒着術は薬液を使って、わざと胸膜に炎症を起こして、胸膜を癒着させる治療法ですので、炎症に伴う発熱や疼痛などの症状が現れるため、それを緩和させるための看護を行わなくてはいけません。 また胸腔ドレーンを挿入していることで、感染のリスクが生じます。 胸膜に炎症が起こっている状態で、さらに感染が起こったら、炎症が全身に広がって、全身性炎症反応症候群を引き起こす可能性があります。 胸膜癒着術を施行した後は、すぐに胸腔ドレーンを抜去できるわけではありません。 胸水の排出量を見ながら、治療が上手くいったとしても術後1~2日はドレーンを挿入しておく必要があります。 もし、癒着が上手くいかない場合は、再度胸膜癒着術を行う必要がありますので、挿入期間はさらに長くなるのです。 胸腔ドレーンを挿入していると、どうしても行動は制限されますので、それによる苦痛・ストレス、セルフケア不足が生じるため、それに対して看護師は援助しなければいけないのです。 4-1、胸膜癒着術の看護計画 胸膜癒着術の看護計画を先ほど挙げた3つの看護問題に沿ってご紹介します。 代わりに抗炎症作用がほとんどないカロナールが用いられることがあります。 まとめ 胸膜癒着術の基礎知識や施術方法や副作用、看護問題、看護計画などをまとめました。 胸膜癒着術後は疼痛と発熱がほとんどのケースで発生しますし、全身性炎症反応症候群や膿胸、呼吸不全などの重篤な副作用が起こる可能性がありますので、看護師はしっかり観察して、ケアをするようにしましょう。 jdepo.

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エアリークに注意!胸腔ドレーンの管理が分かる3つのポイント

胸腔 ドレーン

『・・チューブ管理完全ガイド』より転載。 今回は 胸腔ドレナージについて説明します。 東京大学大学院医学系研究科呼吸器外科学教授 東京大学医学部付属病院看護部副看護部長 〈目次〉• また、も日常的には行わない 胸腔ドレナージの定義 1 胸腔の解剖 胸腔は胸壁・縦隔・によって囲まれた空間であり、左右の肺がそれぞれ左胸腔、右胸腔の中に収まっている()。 図1胸腔の解剖 胸腔は体外とは隔絶されており、横隔膜・胸壁のによってその容積が大小に変化することによって、左右の肺が受動的に膨張・縮小して換気が行われる。 肺自体は表面の肺胸膜の弾性のために常に縮小しようとするため、胸腔の中は常に陰圧である(安静時で約-5cmH 2O)。 2 胸腔ドレナージの目的 正常な胸腔内には空気は存在せず、ごく少量の胸水が存在するだけであるが、種々の疾患のために胸腔内に空気や液体が貯留することがある。 また、開胸手術や胸腔鏡手術を行った場合には、閉胸後にも胸腔内に空気が遺残したり、やリンパ液が貯留しうる。 胸腔内に気体や液体が貯留すると、肺が圧排され、容積が小さくなり、十分な換気が行われなくなるために呼吸機能低下をきたす。 また、術後に胸腔内に出血があった場合、外から出血の程度を把握するのは困難である。 3 胸腔ドレナージの方法 前述の通り、胸腔内は陰圧であるため、ドレナージのように、ただ排液チューブを挿入しただけでは外界から胸腔に空気が逆に流入し、かえって肺が虚脱してしまう。 このため、常にドレーンチューブに陰圧をかけておく必要がある。 または、胸腔内に外界から空気が流入しないような工夫が必要である。 このため、通常は胸腔ドレーンに持続陰圧吸引装置をつなげる()。 吸引圧は通常10cmH 2O程度とする。 ドレーンは、手術中閉胸前に比較的太いもの(24以上)を留置する。 図2持続陰圧吸引の原理 図3製品の一例(キューインワン) 胸腔ドレナージの適応(胸腔ドレナージが必要となる手術) 「肺切除術」「食道切除術」「縦隔腫瘍、胸膜腫瘍の切除術」など、胸腔内の臓器に対する手術を行った場合には、開胸手術・胸腔鏡手術などの手術経路にかかわらず胸腔ドレナージが必要となる。 「胸骨正中切開から行われる心臓手術」や「前縦隔腫瘍の手術」においても、右または左の縦隔胸膜が切開されて胸腔が大気に開放される場合がある。 このようなときには胸腔ドレナージが必要となる。 胸腔ドレナージの挿入経路・留置部位 胸腔ドレナージを行うためには、ドレーンを胸壁から胸腔内に刺入する必要がある。 手術時は、全身麻酔下に、手術終了直前に胸腔ドレーンが留置されるが、気胸や胸水貯留に対しては局所麻酔下に胸壁皮膚を切開し、肋間を通して胸腔内にドレーンの先端を挿入する。 1 手術時の挿入・留置 手術時は、胸腔内のドレーンの位置を観察しながら挿入できる。 エアリークの観察を重視する場合には、ドレーンの先端が肺尖部に到達するように注意する。 術後胸腔内の出血や胸水をドレナージするためには、曲がったドレーンを留置し、先端が横隔膜背面となるように留意する。 2 手術時でない場合(気胸・胸水貯留時など) 手術時ではない場合に胸腔ドレナージを行う際、挿入時にドレーン先端が胸腔内の肺や心臓・肋間など、外側から見えない臓器・組織を損傷しないことが最も重要である。 一般的に安全な刺入経路としては、前胸部鎖骨中線第2肋間であり、気胸に対してはこの経路がよく使われる。 胸腔ドレーンの挿入を行う場合、刺入予定部位を十分に局所麻酔し、皮膚を必要最低限切開する。 ペアン鉗子などを用いて、前胸壁の筋層、および肋間筋を鈍的にある程度剥離しておく。 ドレーン固定用の糸、およびドレーン抜去直後に結紮縫合するための糸をあらかじめ皮膚切開部にかけてから、カテーテルを創部に進め、鈍的に胸腔内に進める。 トロッカーを肋間に進めるときには、肋間の足側のに沿わせるようにして挿入し、肋骨下縁にある肋間動静脈や肋間神経を損傷しないように注意する。 トロッカーカテーテルの先端が胸腔内に到達すると、呼吸性にトロッカーカテーテルを通して空気が出入りすることが確かめられる。 胸腔内にトロッカーカテーテル先端が到達したら、ゆっくりと先端を肺尖部まで進める。 2 胸腔ドレナージのチェックポイント 胸腔ドレナージの管理で特に気をつけたいチェックポイントを以下に示す。 胸腔ドレーンが凝血のために閉塞すると、一見排液が減少するので注意する。 ドレーン閉塞時は、ドレナージの水封部液面の呼吸性移動が消失する。 ドレーン閉塞が疑われた場合、ドレーンをミルキングして閉塞の有無を確かめる。 ミルキングを行っても閉塞が解除されない場合があることに留意する。 上記のほか、低下・・減少など、術後出血を疑わせるサインの変化に注意する。 もしもドレーンの閉塞ならびに出血の持続が疑われる場合には、胸部X線撮影を行い診断する必要がある。 この場合、術後胸腔ドレナージにて連続性に、すなわち患者の吸気時・呼気時にかかわらず水封室における多量のエアバブルが見られる 1。 エアリークを認めた場合、または逆に呼吸時に水封室の水面が上下に動かない場合には、に示すようにドレーンや吸引装置の異常のないことをチェックしたうえで、患者の状態を判断する必要がある。 エアリークの排出が不十分であると胸腔内の空気が皮下に侵入して「皮下気腫」()をきたす場合がある。 このような場合には、再手術、肺再縫合が必要となる。 図4胸腔ドレナージにおけるトラブル対策 図5皮下気腫をきたす原因 胸腔ドレナージの利点・欠点 利点:胸腔内の状態、特にエアリークや出血の有無についてリアルタイムに情報を得られる。 欠点:局所の疼痛、運動制限があるとともに、挿入時に肋間動静脈・神経や胸腔内臓器(肺・心臓など)を損傷する危険がある。 胸腔ドレナージの抜去 1 抜去時期 胸腔ドレナージが不要と判断されたら、すみやかに胸腔ドレーンは抜去されるべきである。 ドレーン抜去の時期は、原因疾患が治癒し、エアリークや多量の胸水の発生がなくなったときである。 具体的には、2~3時間程度ドレーンをクランプしたあとに胸部X線写真を撮影し、肺が虚脱していないことを確認してから胸腔ドレーンを抜去してもよい。 2 ドレーン抜去法 抜去後ただちにドレーンの創を閉じる必要があるため、ドレーン挿入の際にあらかじめ抜去後に縫合する糸をかけておくことが推奨される。 ドレーン抜去の際に空気が胸腔内に流れ込むのを防止するため、抜去時は患者に息こらえをしてもらい、ドレーンはできる限り手際よく抜くことが必要である。 抜去後に胸部X線写真を撮影し、気胸の再発などがないことを確認する。 胸腔ドレナージのケアのポイント 胸腔ドレナージの管理には、胸腔内の解剖生理()に加え、ドレナージに通常使用される胸腔ドレナージボトルの原理()と構造を十分に理解しておくことが必要である。 1 観察のポイント 適切なドレナージが実施できているか、に示す項目を確認する。 図6胸腔ドレーン挿入中の観察点・リスク 気胸ではドレナージが不十分だと、水封部水面の呼吸性移動が消失したり、ドレーン周囲の皮下気腫が拡大する場合がある。 緊張性気胸はドレナージ直後に解除されるが、再膨張性肺水腫に注意が必要で、呼吸状態、・痰の有無、SpO 2の低下を観察する。 肺切除術では、胸腔内出血の把握のために排液の性状と量、ドレーン閉塞の有無を観察するとともに、バイタルサインの変動に注意する。 膿胸では、有瘻性か無瘻性かが観察上重要である。 2 管理上の注意 時期に合わせた管理ポイントをに示す。 表1胸腔ドレーンの管理ポイント そのほか、特に注意したい点を以下に挙げる。 また、排液が水封室に移動し適切な胸腔圧での管理が行えなくなる可能性があるため、患者の歩行時やベッド移動時などは十分に注意する。 万一、転倒した場合はすみやかにボトルを交換する。 そのため、X線撮影やなどで患者の移動が必要な場合においても、指示がない限りはドレーンをクランプしない。 ただし、胸腔からのエアリークがなく、ドレーンの抜去を考慮するときだけはクランプしてもよい。 あるいはドレナージ装置の交換時に、一時的なクランプが必要となる。 胸水が多量に貯留した場合には装置を交換する必要があるが、交換の際は必ずトロッカーカテーテルを鉗子などでクランプしておき、空気が流入しないように注意する。 また接続部位の消毒を前後にわたり入念に行う。 ただし、排液によりドレーンが閉塞するリスクがある場合は実施することもある。 3 トラブル・異常時の対応 胸腔ドレナージ実施中に起こりうるトラブル・異常時の対応をに示す。 表2起こりうるトラブル・異常時の対応 Column:胸腔ドレナージの新しい機器 近年コンピュータ制御による持続ドレナージ吸引装置が市販されている。 さらにドレーンの閉塞や外れに対してアラームを発するなど安全性が高まっている。 本体は小さく、またバッテリーが内蔵されているため、患者の移動は容易である。 ドレーンの観察時に、最近のエアリークの変化を知ることができるため、胸腔ドレーンの抜去時期をより早く安全に行うことが可能である。 結果として、入院期間を短縮することができる()。 図8コンピューター制御による持続吸引装置 (Thopaz TMトパーズ吸引器、メデラ株式会社).

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